ŞİKAYET VE İTİRAZ DEĞERLENDİRME FORMU Tarih : 
 
BAŞVURU SAHİBİNE AİT BİLGİLER : 
Adı soyadı:    Kuruluştaki görevi / ünvanı :   
Kuruluş adı :   
Kuruluş açık adresi:   
Tel numarası :    Fax:   
Web sitesi :    E-Posta :   
Şikayet / İtirazın konusu : 
AŞAĞIDAKİ BÖLÜMLER SADECE TSC PERİYODİK KONTROL TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR : 
Şikayeti / itirazı alan TSC Periyodik Kontrol yetkilisinin adı-soyadı : 
Tarih / imza :
NOT: Sözlü olarak alınan şikayet / itirazlarda da bu formun doldurulması ve konunun doğru anlaşıldığına dair şikayet ya da itiraz sahibinin onayının alınması gereklidir. 
DEĞERLENDİRME VE KARARLAR : 
Gerekli hallerde yapılan tüm toplantıların tutanakları ve açılan DÖF'lerin kopyaları bu forma eklenecektir. 
                    YÖNETİM TEMSİLCİSİ

İmza / Tarih: 
                           GENEL MÜDÜR

İmza / Tarih: 
EKLER:
F037